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          農村留守老人調查問卷
          開始日期:2018-11-02 結束日期:2019-01-01 發布單位: 市民政局
          問卷說明:
          尊敬的老年朋友: 您好!這是一份有關您生活狀況的問卷調查,您的意見相關寶貴,請就您的個人情況如實填答,此問卷不記姓名,請不必有任何顧慮。調查的結果便于呼吁黨委、政府、社會各界及您的子女給予您更多的關心和幫助,解決您生活中的困難。調查問題的回答均無對錯之分,僅供研究之用。謝謝您的參與! 內江市民政局 內江市老齡辦
          1. 您的性別(單選)  *
          • A、男    
          • B、女   
          2. 年齡(歲)(單選)  *
          • A、60—69   
          • B、70—79   
          • C、80—89    
          • D、90以上   
          3. 婚姻狀況(單選)  *
          • A、未婚   
          • B、已婚   
          •  C、離異   
          •  D、喪偶   
          4. 子女數量(單選)  *
          • A、1個   
          • B、2個   
          •  C、3個   
          • D、4個以上   
          5. 文化程度(單選)  *
          • A、未讀過書   
          • B、小學   
          • C、初中    
          • D、高中及以上   
          6. 您的生活費用主要來源(可多選)(多選)  *
          • A、積蓄    
          • B、子女供給   
          •  C、勞動所得   
          •  D、政府、社會救濟   
          • E、其他途徑   
          7. 您的子女平均每月收入(單選)  *
          • A、500元以下   
          •  B、501—1000元   
          •   C、1001—2000元    
          •  D、2001—3000元   
          • E、3000元以上   
          • F、不清楚   
          8. 您平均每月用于飲食、穿衣等維持基本生活的費用(單選)  *
          • A、50元以下   
          • B、51—100元   
          •  C、101—200元   
          • D、201—300元   
          • E、300元以上   
          9. 您的第三代(孫子女等)平均每月維持基本生活的費用(單選)  *
          • A、50元以下   
          •  B、51—100元   
          • C、101—200元    
          •  D、201—300元    
          • E、300元以上   
          10. 您覺得您的生活費用(單選)  *
          • A、很充足,有多余   
          •   B、夠用   
          •   C、勉強夠用   
          •  D、不夠用   
          • E、很缺乏   
          11. 您的健康狀況(單選)  *
          • A、很健康   
          • B、一般   
          • C、有慢性疾病   
          • D、有嚴重疾病   
          12. 您的平均每年用于醫療的費用(單選)  *
          • A、200元以下   
          • B、201—500元   
          • C、501—1000元   
          • D、 1001—2000元    
          • E、2001以上   
          13. 您的醫療費用支付情況(單選)  *
          • A、可以承擔   
          • B、有點困難   
          • C、很困難   
          • D、基本無力支付   
          14. 如果您有長期未治愈的疾病,主要原因是(單選)  *
          • A、頑疾,難以治愈   
          • B、可以治好,但無法承擔費用   
          • C、可以承擔費用,但不愿花錢   
          • D、當地醫療條件有限   
          • E、其他   
          15. 您現在居住的房子(單選)  *
          • A、土房,漏風漏雨   
          • B、土磚房,能遮蔽風雨   
          • C、磚瓦平房    
          • D、樓房   
          • E、其他   
          16. 您對現在的居住條件(單選)  *
          • A、很滿意   
          • B、滿意   
          • C、不滿意   
          • D、很不滿意   
          17. 您現在享有的交通狀況(單選)  *
          • A、能通客運車   
          • B、能通小型車   
          • C、部分路段不通車   
          • D、離乘車點很遠   
          18. 在您生病時,一般是誰陪在您身邊(單選)  *
          • A、子女   
          • B、孫子女   
          • C、沒有人   
          • D、其他人   
          19. 您平時生活的主要內容(可多選)(多選)  *
          • A、務農   
          • B、家務   
          • C、看電視   
          • D、打牌等   
          • E、照看孫輩   
          20. 您和子女相處的關系(單選)  *
          • A、矛盾很大   
          • B、有一些矛盾   
          • C、平平淡淡   
          • D、還可以   
          • E、很愉悅   
          21. 您子女多久回家探望您一次(單選)  *
          • A、每個月   
          • B、重要節假日   
          • C、出現重病等特殊情況   
          • D、半年左右    
          • E、一年及以上   
          22. 子女在外時,平均多久與您聯系一次(包括電話、視頻等形式)(單選)  *
          • A、一周左右   
          • B、一個月左右   
          • C、三個月左右   
          • D、半年左右   
          • E、一年及以上   
          23. 您和身邊鄰里的關系(單選)  *
          • A、非常和睦   
          • B、比較和睦   
          • C、一般    
          • D、不和睦   
          • E、有些矛盾   
          24. 您在生病或需要幫助時,鄰居的反映(單選)  *
          • A、主動幫助   
          • B、口頭詢問   
          • C、愛理不理   
          • D、不關心   
          25. 您是否有孤獨感(單選)  *
          • A、從不會感到   
          • B、偶爾感到   
          • C、經常感到   
          • D、總是感到   
          26. 您現在最擔心、焦慮的問題是(可多選)(多選)  *
          • A、經濟狀況   
          • B、健康狀況   
          • C、家庭關系   
          • D、子女或孫子女生活、教育   
          • E、其他   
          27. 您最傾向于哪種養老方式(單選)  *
          • A、子女養老   
          • B、自我養老   
          • C、政府養老   
          • D、敬老院養老   
          • E、其他   
          28. 您認為老年人的幸福主要取決于(可多選)(多選)  *
          • A、衣食無憂   
          • B、身體健康   
          • C、家庭和睦   
          • D、子女孝順   
          • E、受到尊重和關愛   
          • F、生活內容豐富   
          • G、其他   
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